근로자 상해 / 질병 보고서(양식 6)
청구서를 제출하려면 근로자 상해 / 질병 보고서(양식 6)를 작성하여 보상 위원회에 제출해야 합니다. 양식 6을 받으려면 보상 위원회에 요청하거나, www.wsib.on.ca에서 다운로드 받으십시오. 이 양식을 작성하여 보상 위원회에 제출할 때, 반드시 고용주에게도 사본을 보내야 합니다.
양식 6의 일부에는 서명을 요구하는 항목이 있습니다.
이 항목에 서명하면, 업무 중에 당신이 할 수 있는 일과 할 수 없는 일에 대한 정보를, 담당 의사가 고용주와 보상 위원회에 제공하는 것에 동의하게 됩니다. 법에 따르면, 근로자 재해 보상 혜택을 청구하기 위해서는 이 사항에 반드시 동의해야 합니다.
근로자는 양식 6을 받기 전에도 보상 위원회에 업무상의 부상 사실을 알릴 수 있습니다. 그러면 절차가 더 빨라질 수도 있습니다. 보상 위원회에 편지를 써서 고용주의 회사명, 근로자의 성명, 주소, 사회 보험 번호(social insurance number), 생년월일을 알려주십시오. 부상 당시에 하고 있었던 일에 대한 세부 사항도 기록하십시오. 예를 들면, 어떻게 부상을 당하였는지, 목격자는 누가 있는지, 부상 당한 신체 부위는 어디인지 등에 대해 상세히 기록하십시오. 그리고 보상 위원회에 양식 6을 보내달라고 요청하십시오.
양식 6(Form 6)에서 무엇을 말해야 합니까?
가능한 한 관련된 세부 정보를 모두 설명하십시오. 예를 들어, 넘어졌다면 어떻게 넘어졌는지, 어떤 부상을 입었는지 설명하십시오. ‘나는 공장에서 조립 부서를 걸어가고 있었습니다. 바닥에 있는 기름을 밟아 미끄러졌습니다. 오른쪽 다리가 앞으로 미끄러지는 순간 몸의 균형을 잃었습니다. 나는 뒤로 넘어졌습니다. 나는 기계에 어깨를 부딪친 후 바닥에 닿았습니다. 기계에 부딪치면서 오른쪽 어깨를 다쳤고, 바닥에 부딪치면서 목, 등 및 오른쪽 엉덩이를 다쳤습니다.’
양식 6은 평상시의 급여가 얼마인지, 얼마나 많은 직장에서 일하고 있는지를 묻습니다. 시간외 근로 수당, 특근 수당 및 다른 직장에서 받는 임금 등과 같은 모든 소득에 대해 보상 위원회에 알리는 것은 매우 중요합니다. 양식 6의 마지막 쪽에서 항목 K에 이 추가 정보를 입력할 수 있습니다.
양식 6에 대한 도움을 받으려면 어떻게 해야 합니까?
보상 위원회는 웹 사이트에 ‘근로자를 위한 참고 가이드’가 있어 양식 6을 작성하는 데 도움을 받을 수 있습니다.
www.wsib.on.ca – ‘Workers’ – ‘Forms’ 순으로 클릭하십시오. 또 는 다음 수신자 부담 전화 번호로 보상 위원회에 도움을
요청할 수 있습니다.
영어 또는 불어 : 1-800-387-0750 TTY : 1-800-387-0050
양식 6 을 작성하는 것이 어려울 수 있습니다. 자세한 내용을 보려면 13-14쪽을 참고하십시오.